Gearradh fíneáil ar Fhórsa Cosanta na Nua-Shéalainne (NZDF), a chuimsíonn gach brainse de sheirbhísí armtha na tíre, tar éis bhás tumadóir de chuid Chabhlach Ríoga na Nua-Shéalainne le linn athsheolta. oiliúint cleachtaí.

B’ionann an fhíneáil agus $288,000 (thart ar £147,000), níos lú ná an cúigiú cuid den uasmhéid a d’fhéadfaí a ghearradh. Bhí cúisimh tugtha ag an gcomhlacht sláinte & sábháilteachta Worksafe i gcoinne an NZDF mar gheall ar mhainneachtain sábháilteacht na bhfostaithe a chinntiú, seisear mairnéalach a nochtadh i mbaol báis nó gortú tromchúiseach.

Thuairiscigh an suíomh idirlín meáin is mó sa Nua-Shéalainn, Stuff, imeachtaí ag Cúirt Dúiche Auckland an 16 Deireadh Fómhair agus ag cúirt fiosrúcháin níos luaithe.

Fuair ​​an Tumadóir Able Zachary Yarwood, 23, bás an 25 Márta, 2019, tar éis eachtra ag Bunáit Chabhlaigh Devonport in Auckland. Bhí sé ag glacadh páirte i dtumadóireacht oíche le cúigear tumadóirí eile faoi oiliúint ag deireadh an chéad lá de “Seachtain Seasmhacht” – an ceathrú cuid de chúrsa 18 seachtaine.

Cuireadh tús leis an lá le rith ceithre mhíle agus ina dhiaidh sin snámh compás éadomhain 180 nóiméad ar ocsaigin. Na hoiliúnaithe ná a rinne tumadóireacht nitrox níos doimhne, agus thosaigh an tumadóireacht marfach, cuardach ghrinneall na farraige snag-líne i 6m, arís le déanamh ar nitrox, ag an mbunáit ag 8pm.

Bhí na tumadóirí ag baint úsáide as anáil tosaigh Dräger LAR7000, a chomhcheanglaíonn ocsaigine ciorcad dúnta agus tumadóireacht nitrox leathchiorcaid agus a cheadaíonn aistriú idir an dá mhodh le linn tumadóireachta.

Bhí Yarwood i gceann de dhá ghrúpa de thriúr tumadóirí. Daingníodh a chomh-oiliúnaithe thart ar 30m óna chéile ar threoirlíne agus é ag bogadh eatarthu gan daingniú, ag coinneáil an snag-line.

Ba cheart go mbeadh monatóireacht déanta ag beirt fhreastalaithe ar gach SMB de chuid na tumadóirí, ach ní raibh siad as láthair. Ní raibh ach maoirseoir tumadóireachta, tumadóir cúltaca agus leighis i láthair, agus ag pointe amháin bhí cead ag an tumadóir cúltaca dul chun tae a dhéanamh. Ní raibh na cáilíochtaí riachtanacha go léir aige féin ná ag an maoirseoir maidir le tumadóireacht nó teagasc gás measctha.

Tar éis 88 nóiméad tharla gabháil SMB leis an ngrúpa eile, agus d'ordaigh an maoirseoir do na tumadóirí go léir teacht ar an dromchla. Bhí sé féin agus an tumadóir cúltaca ag cabhrú leis an gcéad ghrúpa nuair a thug siad faoi deara nach raibh ach tumadóir amháin ó ghrúpa Yarwood tagtha chun solais, agus go raibh fadhb ag baint leis.

Fuarthas amach nach raibh Yarwood ag freagairt ar ghrinneall na farraige, tar éis dó a bheith sa riocht sin b’fhéidir suas le 15 nóiméad. Tugadh chun an dromchla é thart ar 9.45pm agus, nuair a bhí sé greamaithe i línte, bhí sé deacair é a fháil ar ais chuig an mbád sábháilteachta agus an pontún.

Bhí moill ar theagmháil a dhéanamh leis na seirbhísí éigeandála ach rinne an tumadóir cúltaca CPR go dtí go bhféadfaí Yarwood a thabhairt chuig an ospidéal, áit a bhfuair sé bás níos déanaí mar gheall ar dhamáiste inchinne a tharla de bharr hypoxia.

D'admhaigh a chomh-oiliúnaithe níos déanaí go raibh siad ag aistriú a n-ath-análaithe idir modhanna nitrox agus ocsaigine chun gás a shábháil agus a gcuid tréimhsí tumadóireachta a fheabhsú. Is éard a bhí i gceist leis an nós imeachta neamhúdaraithe seo ná an idirleathadh mboilgeog a dhúnadh agus ligean don fhrith scamhóg a líonadh, agus an tumadóir ag análú ón mála agus iarracht á déanamh gan an comhla éilimh ocsaigine a ghníomhachtú roimh athrú ar ais.

Chuaigh Yarwood níos faide trína shorcóir ocsaigine a mhúchadh chun an chomhla a thuisleadh a sheachaint – agus bhí sé múchta nuair a fuarthas é.

Dúirt na mic léinn gur bhain siad úsáid as an “cleas lasc-gháis” ar an dara tumadóireacht den lá, ag dul i bhfeidhm ar a dtaifid faoi thréimhse roimhe seo, cé gur thuairiscigh Yarwood agus daoine eile go raibh siad ag mothú meadhrán agus tinn dá bharr.

Ach dúradh gur bhraith Yarwood, a raibh na hamanna tumadóireachta is ísle aige ar an gcúrsa agus a bhí ag streachailt le roinnt gníomhaíochtaí cardashoithíoch, faoi bhrú ar leith feabhas a chur ar a chuid seasmhachta faoi uisce. Ba chosúil nach raibh na mic léinn ar an eolas faoin riosca ard agus go raibh imní níos mó orthu faoi bheith gafa.

Dúirt saineolaí leighis go raibh Yarwood “ar chosán aontreo chuig cailliúint comhfhiosachta hipocsaineach” laistigh de 5-10 nóiméad agus go raibh an cleachtas aistrithe gáis “thar a bheith contúirteach”.

Chuaigh Yarwood isteach sa chabhlach in 2013 agus bronnadh trí bhonn air as obair thar lear agus dea-iompar. Cuireadh síos air mar dhuine an-tiomáinte, aclaí agus an-mustach – rud a d’fhéadfadh éileamh a choirp ar ocsaigin a mhéadú agus é ag tumadóireacht. Fuarthas amach freisin nach raibh na deimhnithe inniúlachta riachtanacha aige don tumadóireacht a bhí á dhéanamh aige ar lá na heachtra.

Tar éis na pianbhreithe, ghabh príomhfheidhmeannach an Chabhlaigh an Cúl-Aimiréal David Proctor a leithscéal le teaghlach agus cairde Yarwood. “Cailleadh mairnéalach faoi oiliúint ní ghlacfar riamh é,” a dúirt sé, “Ní dhéanfaidh aon ní is féidir liom a dhéanamh a thabharfaidh Zach ar ais, ach is féidir liom a dhéanamh tiomantas do rudaí a chur ina gceart anois agus amach anseo.”

Dúirt sé gur theip ar an NZDF a nósanna imeachta féin a leanúint. “Tá ár dtimpeallacht contúirteach ó dhúchas, agus ní mór dúinn a bheith ag faire amach do na daoine sin nuair a bhíonn tuirse orthu, agus ní dhearnamar é sin,” a dúirt sé, ag cur leis gur cheart an cultúr a dhíriú níos mó ar “ghairmiúlacht, umhlaíocht agus ar ghnóthachtáil misin”.

Thug tuarascáil na cúirte fiosrúcháin faoi deara easpa rialachais, cultúr a dhírigh ró-mhór ar chumas fisiciúil, droch-chórais measúnaithe riosca agus bainistíochta tuirse, agus mearbhall maidir le treoracha tumadóireachta agus beartas ag an scoil tumadóireachta chabhlaigh. Bhí sraith moltaí déanta aige a measadh a bheith riachtanach chun tumadóir a aistriú oiliúint ar shiúl ó dhearcaí “seanscoile”.

Bhí na mic léinn ag tumadóireacht ar feadh 390 nóiméad ar an lá a fuair Yarwood bás – laghdaíodh an t-uasmhéid le haghaidh tumadóireacht análaithe nitrox go 300 nóiméad ó shin.

Sa RA, an Fheidhmeannacht Sláinte & Sábháilteachta cháin an Aireacht Cosanta le déanaí mar gheall ar bhás dhá thumadóir míleata.